پوشش‌ها
بیمه تکمیلی انفرادی بیمه دی در سه طرح ارائه می‌شود. خدمات تحت‌پوشش و میزان هزینه‌های پرداختی بابت هر یک از این خدمات در این طرح‌ها متفاوت است. خدمات تحت پوشش بیمه درمان انفرادی اینها هستند:
- هزینه‌های بیمارستانی
- اعمال جراحی مهم
- هزینه‌های آمبولانس شهری و بین‌شهری
- هزینه‌های پاراکلینیکی گروه اول
- هزینه‌های پاراکلینیکی گروه دوم
- جراحی‌های مجاز سرپایی
- خدمات آزمایشگاهی
- زایمان
- ویززیت، دارو و خدمات اورژانس
- نازایی
- سمعک
- دندانپزشکی
- برای دریافت جدول طرح‌های بیمه درمان انفرادی بیمه دی کلیک کنید
نکات مهم در قیمت بیمه درمان انفرادی
- در صورتی که بیمه‌گر پایه نداشته باشید، 15 درصد به مبلغ حق بیمه اضافه می‌شود.
- در صورتی که بیمه‌شده بیمه‌نامه عمر و مستمری بیمه دی را داشته باشد، 15 درصد از مبلغ حق بیمه کسر خواهد شد.
- فرانشیز پایه برای استفاده از خدمات درمانی 20 درصد است که بیمه‌شده می‌تواند با پرداخت حق‌بیمه مازاد، میزان فرانشیز را به 10 درصد کاهش دهد.
- در صورت تمایل می‌توانید سقف پوشش طرح انتخابی خود را 100 درصد افزایش دهید.
سوالات متداول
منظور از بیمه‌گر پایه چیست؟
بیمه‌گر پایه به سازمانی گفته می‌شود که طبق قانون بیمه درمان همگانی و سایر قوانین و مقررات مربوطه بایستی خدمات درمانی را به بیمه‌شدگان ارائه بدهد مانند بیمه سلامت، سازمان تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و …
فرانشیز چیست؟
- بخشی از هزینه‌های درمان است که بر عهده بیمه‌گذار است. در بیمه‌نامه‌های درمان انفرادی بیمه دی، بسته به انتخاب شما، مقدار فرانشیز می‌تواند بین 10 تا 20 درصد هزینه‌ها باشد.
من بیمه‌نامه درمان انفرادی را خریده‌ام. اکنون چه خدماتی را می‌توانم دریافت کنم؟
بسته به طرح انتخابی، در صورت نیاز به خدمات درمانی قید شده در طرح انتخابی تا سقف مشخص‌شده در طرح، هزینه‌های شما توسط بیمه دی جبران می‌شود.
من بیمه پایه دارم. چرا بایستی بیمه درمان تکمیلی هم داشته باشم؟
بیمه‌های پایه تنها بخش اندکی از هزینه‌های درمانی را جبران می‌کنند و همه هزینه‌ها را پوشش نمی‌دهند. همچنین مراکز طرف قرارداد بیمه‌های پایه بسیار محدود هستند.
چقدر زمان دارم تا فاکتور خدماتی که استفاده کرده‌ام را به بیمه دی ارسال کنم؟
اگر بیمه‌نامه شما از نظر زمانی معتبر است تا 4 ماه بعد از تاریخی که پذیرش شده‌اید فرصت دارید فاکتورها و سایر مدارک درمانی را برای ما ارسال کنید ولی اگر در اواخر مدت بیمه‌نامه هستید 3 ماه فرصت دارید تا اسناد را ارسال کنید.
تا چه سنی می‌توانم بیمه درمان انفرادی را بخرم؟
تا 70 سالگی
آیا تمامی مبالغ پرداخت‌شده بابت کارهای درمانی را پرداخت می‌کنید؟
خیر. بخشی از مبلغ به‌عنوان فرانشیز بر عهده خود شما است. همچنین گاهی ممکن است هزینه پرداختی شما از تعرفه‌ها بیشتر باشد که در این‌صورت خسارت بر اساس تعرفه های مصوب پرداخت می‌شود.
چرا باید پرسشنامه سلامت را تکمیل کنم؟
هزینه بیمه‌نامه درمان انفرادی بر اساس این پرسشنامه محاسبه می‌شود. بیمه دی بر اساس اصل حسن نیت، بدون تحقیق و بر اساس صداقت و اعتمادی که به شما دارید پاسخ‌های شما را می‌پذیرد.
اگر جوابی را فراموش کرده باشید یا به هر دلیلی پاسخ‌ها درست نباشد و این مسئله در زمان بررسی سندهای درمانی شما مشخص شود، امکان جبران هزینه‌ها وجود ندارد.
دوره انتظار چیست؟
در بیمه‌های درمان به مدت زمانی که بایستی از شروع بیمه‌نامه گذشته باشد تا بیمه‌گر متعهد به جبران برخی هزینه‌ها باشد، مدت زمان انتظار می‌گویند.
در این بیمه‌نامه، مدت زمان انتظار برای استفاده از پوشش نازایی و زایمان (طبیعی یا سزارین) 9 ماه است.
دوره انتظار برای بستری در بیمارستان، کلیه اعمال جراحی عمومی و تخصصی و خدمت سونوگرافی، 3 ماه تمام است.
البته اگر سال قبل بیمه درمان را از بیمه دی خریده باشید در دوره جدید برای کلیه تعهدات مشابه با بیمه‌نامه قبلی مشمول دوره انتظار نخواهید بود. همچنین در صورتی که بیمه‌شده یا بیمه‌گذار استمرار پوشش بیمه‌ای درمان انفرادی و درمان خانواده از سایر شرکت‌های بیمه را داشته باشد، شامل دوره انتظار بستری و جراحی نمی‌شود.
برای پرداخت هزینه‌های بیمارستانی چه مدارکی لازم است؟
- اصل گواهی پرداخت سهم بیمه‌گر پایه (تامین اجتماعی، خدمات درمانی و …)
- ارسال دستور پزشک مبنی بر علت بستری، ممهور به مهر و امضا پزشک
- اصل صورت‌حساب ممهور شده به مهر بیمارستان
- اصل صورت‌حساب پزشکان ممهور شده به مهر بیمارستان
- ارسال دستورات پزشک در طول بستری
- اصل گواهی پزشکان معالج، شرح حال اولیه، خلاصه پرونده، مشاوره، شرح عمل، برگه بیهوشی (همراه با چارت بیهوشی) ممهور به مهر پزشک و کمک جراح
- ارسال ریز دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر و امضا پزشکان جراح، بیهوشی و سرپرست اتاق عمل
- ارسال اصل فاکتورها یا تصویر برابر اصل در صورت وجود بیمه‌ی پایه از ارتز و پروتزهای مصرف شده جهت درمان بیمار همراه با لیبل مربوطه، گرافی قبل و بعد از عمل و ارائه گواهی تایید مصرف آن توسط پزشک معالج و مهر و امضای مسئول اتاق عمل
- ارسال تاییدیه کتبی پزشک معتمد جهت مواردی که طبق مفاد قرارداد نیاز به تایید دارند
- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش انجام آندوسکوپی، اکو، پاتولوژی، تست ورزش، نوار عصب و عضله، رادیولوژی، CT، MRI و …
- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل برگه سیر بیماری (جهت بیمارانی که تحت درمان طبی قرار می گیرند) با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک معالج
برای پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی چه مدارکی لازم است؟
- ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت، ممهور به مهر و امضای پزشک مرتبط در دفترچه درمانی سازمان‌های بیمه‌گر پایه
- اصل قبض رسید صندوق و یا فاکتور هزینه ممهور به مهر مرکز درمانی
- تصویر نتیجه و یا جواب
برای پرداخت هزینه‌های دندانپزشکی چه مدارکی لازم است؟
هزینه‌های دندانپزشکی مشروط به قرار گرفتن
شرایط پرداخت هزینه‌های دارویی چیست؟
هزینه‌های دارویی بر اساس برندی که دکتر تجویز کرده است و طبق فهرست داروهای مجاز کشور (فارماکوپه) مورد بررسی قرار می‌گیرند. همچنین بایستی بیمه‌گر پایه بیشترین سهم خودش از داروهای تحت پوشش را پرداخت کرده باشد و شرایط زیر را نیز داشته باشند:
- داروهای داخلی و وارداتی تحت پوشش بیمه پایه مطابق با قوانین بیمه‌گر پایه پس از کسر سهم بیمه‌گر پایه قابل برسی و پرداخت است.
- داروهای تقویتی، مکمل، زیبایی، پوستی، ویتامینه و پروتئینه در تعهد نیستند.
- نسخه‌های ناخوانا بدون مهر داروخانه قابل پرداخت نیستند.
- حق فنی داروخانه پرداخت نمی‌شود.
برای پرداخت هزینه‌های تجهیزات پزشکی کارگذاری شده در بدن حین عمل جراحی، چه مدارکی لازم است؟
- دستور بستری با قید نام بیمه‌شده، تاریخ جراحی، نام بیمارستان و ممهور به مهر جراح (جهت تایید پیش‌فاکتور)
- دستور تجهیز با قید نام بیمه‌شده و اقلام مورد نیاز جهت جراحی و تعداد موردنیاز و ممهور به مهر جراح (جهت تایید پیش‌فاکتور)
- پیش‌فاکتور یا فاکتور معتبر و رسمی از شرکت تجهیزات پزشکی
- مشخصات فاکتور یا پیش اکتور معتبر: در سربرگ رسمی که در آن نام، آدرس و تلفن شرکت، کد اقتصادی، شماره ثبت، شناسه‌ملی شرکت تجهیزات پزشکی، نام و مشخصات کامل خریدار ( کد ملی، آدرس و تلفن) و مشخصات کالا (شرح کالا، مدل، کد IRC، شماره سریال، تعدا، شرکت سازنده، کشور سازنده، قیمت واحد، قیمت کل) ممهور به مهر و امضای فروشنده
- صورت‌حساب بیمارستانی مرتبط با جراحی (جهت تایید فاکتور)
- شرح جراحی (جهت تایید فاکتور)
- کلیه اسناد مثبته مانند گرافی و … بر حسب نوع جراحی صورت‌گرفته (جهت تایید فاکتور)
- تاییدیه جراحی در خصوص جراحی‌هایی که طبق شیوه‌نامه نیاز به تایید بیمه دی دارند.
- کپی دفترچه و کارت‌ملی بیمه‌شده
منظور از پاراکلینیکی گروه اول و دوم چیست؟
پاراکلینیکی گروه اول شامل انواع اسکن، انواع سی‌تی‌اسکن، ماموگرافی، سونوگرافی، انواع آندوسکوپی و اکو کاردیوگرافی است.
پاراکلینیکی گروه دوم شامل تست ورزش، نوار عصب، نوار عضله، نوار مغز و آنژیوگرافی چشم می‌شود.